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보건소식

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구강검진 결과서 양식(개별검진시)
작성자 김소연 등록일 21.05.12 조회수 481
첨부파일

 

첨부파일(한글)

 

 

학교에서 계약한 구강검진 기관외(개별 정기검진)에 검진받은 경우 제출양식

   

학생구강검진결과통보서

학 교 명

학교

학년//번호

학년 반 번

성 명

성별

남 여

생년월일

구강검사 결과 및 판정

..고등학교 공통 항목

.고등학교 추가항목

우식치아

없음

있음

( )

( )

치주질환

없음

있음

치은출혈/비대( )

치석형성( )

치주낭형성( )

그 밖의 증상( )

우식발생

위험치아

없음

있음

( )

( )

결손치아

(영구치에 한함)

없음

있음

( )

( )

악관절 이상

없음

있음

구내염 및

연조직질환

없음

있음

( )

고등학교 추가항목

부정교합

없음

요교정

교정중

치아마모증

없음

있음

구강위생

상태

우수

보통

개선요망

3대구치

(사랑니)

정상

이상

( )

그 밖의

치아 상태

과잉치

유치

잔존

그 밖의 치아 상태:

종합소견

종합소견

가정에서의 조치사항

판 정

치과의사

면허번호

검진일 및

검진기관

검 진 일

의 사 명

()

검진기관명

 

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